طلب للحصول على شهادة لممارسة القسطرة التشخيصية فى أمراض القلب والأوعية الدموية - Diagnostic Cardiac Catheterization

طلب للحصول على شهادة لممارسة القسطرة التشخيصية فى أمراض القلب والأوعية الدموية - Diagnostic Cardiac Catheterization

أولا: البيانات الشخصية:

الاسم (رباعي): : *

تاريخ الميلاد: : *

محل الاقامة: : *

تليفون

(منزل): *

(عمل): *

(محمول): *

بريد الكتروني: *

الوظيفة الحالية: *

المؤسسة الطبية: *

وظائف سابقة::

1-

الجهة:

من:

إلى:

2-

الجهة:

من:

إلى:

ثانيا: التعليم الطبي والشهادات الدراسية العليا:

1-

الشهادة: *

الجهة: *

السنة: *

2-

الشهادة: *

الجهة: *

السنة: *

3-

الشهادة:

الجهة:

السنة:

4-

الشهادة:

الجهة:

السنة:

ثالثاً: قائمة البحوث العلمية

السيرة الذاتية (C.V):

رابعاً: الدورات التدريبية

1-

الدورة:

الجهة:

السنة:

2-

الدورة:

الجهة:

السنة:

3-

الدورة:

الجهة:

السنة:

4-

الدورة:

الجهة:

السنة:

خامساً: التدريب المهاري في قسطرة القلب

1-

مكان التدريب / المعهد العلمي:

سنوات التدريب

من:

إلى:

عدد عمليات القسطرة التشخصية (منفردا):

2-

مكان التدريب / المعهد العلمي:

سنوات التدريب

من:

إلى:

عدد عمليات القسطرة التشخصية (منفردا):

3-

مكان التدريب / المعهد العلمي:

سنوات التدريب

من:

إلى:

عدد عمليات القسطرة التشخصية (منفردا):

سادساُ: تم التدريب تحت اشراف الاساتذة

1-

الاسم:

الوظيفة:

المعهد:

2-

الاسم:

الوظيفة:

المعهد:

سابعاً: مرفقات

نسخة من شهادة بكالوريوس الطب والجراحة.
نسخة من شهادة ماجستير أمراض القلب والأوعية الدموية.
نسخة من شهادة الزمالة فى أمراض القلب.
نسخة من شهادة الدكتوراه فى أمراض القلب والأوعية الدموية.